بعد الإطلاع على طلب المقدم من قبلك بصفتك الزوج وبصفتنا نحن الزوجة والمشرع الوحيد في هذا المنزل وبعد الإطلاع على نص الدستور المؤقت ونص القانون ومراجعة لائحة العقوبات وبعد التدقيق في ملفكم فإننا ونظراً لرأينا بكم فقد استقر رأينا على ما سيرد ذكره لاحقاً .

أمرنا نحن الزوجة .......... وبصفتنا المشرع وصاحب القرار وباعتبارنا نحن السلطة العليا في هذا المنزل بالأتي :

الموافقة المبدئية على طلب المقدم من الخروج من الساعة .......... إلى الساعة ..........

رفض الطلب المقدم . وذلك للأسباب التالية :

(   ) لسريان تنفيذ البند رقم (  ) من لائحة العقوبات .

(   ) نظراً لاستنفاد الحد الأعلى  من التصاريح .

(   ) للأناقة الزائدة عن اللزوم وقت الخروج من المنزل .

(   ) الجلوس مع الأطفال لخروجنا من المنزل  .

(   ) لمخالفة الأوامر .

(   ) مزاجنا لا يسمح بمنح تصريح الخروج مع عدم إبداء الأسباب .

التوقيع : ...............

زوجتي الحبيبة ..

أنا الموقع ادناه واسمي هو :.....................................

أرجو الحصول على موافقة كريم حضرتكم بطلب خروجي من المنزل في : يوم .......... الموافق .../.../2001 من الساعة .......... إلى الساعة ........... وذلك للأسباب التالية :

1-....................

2-....................

3-....................

كما أتعهد لكريم عنايتكم بصفتكم السلطة العلية في المنزل بالعودة في الوقت المحدد لانتهاء التصريح متحملاً أي عقوبة تنص عليها قائمة العقوبات الواردة

التوقيع : ..........

ملاحظات :

الرجاء الالتزام بما ورد مع الانتباه لسرعة الرد على الهاتف او البيجر فور تلقي النداء وعدم محاولة اختلاق الأعذار  والتهرب من الرد مع سرعة الاستجابة للأوامر الصادرة من قبل المسؤول وفي حالة التأخير يرجا التبليغ قبل انتهاء التصريح بنصف ساعة وإلا سنضطر إلى إيقاع جميع العقوبات السابقة لمدة أسبوعين متتالين .

1 -  نوم انفرادي ومن دون عشاء لمدة (   ) يوم

2 -  حرمان من الحقوق الزوجية ولمدة (   ) يوم

3 -  العبوس صباحاً والتكشير مساءً ولمدة (   ) يوم

4 -  توصيل الأولاد من وإلى المدرسة ولمدة (   ) يوم

5 -  قطع المصروف اليومي ولمدة (   ) يوم

6 -  منع المكالمات الهاتفية من المنزل ولمدة (   ) يوم

7 -  سحب النقال والبيجر ولمدة (   ) يوم

8 -  زيارة أم الزوجة يومياً ولمدة (   ) يوم

9 -  المنع من مشاهدة القنوات الفضائية ( المستقبل + LBC ) ولمدة (   ) يوم